4 有機(jī)磷酸酯類殺蟲劑中毒

有機(jī)磷酸酯類殺蟲劑可通過皮膚、胃腸道及呼吸進(jìn)入機(jī)體。中毒機(jī)制是抑制體內(nèi)膽堿酯酶活性，從而失去分解乙酰膽堿的功能，致使乙酰膽堿在其生理作用部位聚集，使其效應(yīng)器持續(xù)興奮，引起多方面效應(yīng)的臨床表現(xiàn)。[2]

4.1 臨床表現(xiàn)4.1.1 膽堿能神經(jīng)興奮表現(xiàn)

（1）M樣癥狀：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大汗淋漓、流涎、食欲減退、大小便失禁、心率緩慢、視物模糊、瞳孔縮小、支氣管痙攣、呼吸道分泌物增多、呼吸困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫。

（2）N樣癥狀：肌束震顫、肌肉痙攣、癱瘓，嚴(yán)重者可因呼吸肌麻痹而死亡。

（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭暈、共濟(jì)失調(diào)、乏力、失眠或嗜睡、多夢(mèng)、煩躁不安、譫妄、言語(yǔ)不清，嚴(yán)重者可發(fā)生昏迷、癲癇樣抽搐，往往因呼吸中樞麻痹死亡。

（4）心血管障礙癥狀：中毒早期出現(xiàn)心率快、血壓高，嚴(yán)重者出現(xiàn)中毒性心肌炎、心力衰竭及多種心律失常，心電圖可見心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩、房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、復(fù)極異常、ST下降、T波低平或倒置。

4.1.2 中間期肌無(wú)力綜合征

急性有機(jī)磷中毒后1～4d，個(gè)別7d后膽堿能危象消失且神志清楚，出現(xiàn)以屈頸肌和四肢近端肌肉類似重癥肌無(wú)力癥狀，腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支所支配的肌肉以及呼吸肌的肌力減弱或麻痹為特征的臨床表現(xiàn)。患者先有腦神經(jīng)麻痹，隨之抬頭困難，上肢及下肢抬舉困難，不伴感覺障礙，可見腱反射消失或減弱；此外，常可迅速發(fā)展為呼吸衰竭。高頻電刺激周圍神經(jīng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)類似重癥肌無(wú)力的誘發(fā)肌肉復(fù)合電位波幅呈進(jìn)行性遞減的表現(xiàn)，提示神經(jīng)肌肉接頭存在突觸后傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象。

4.1.3 遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病

急性有機(jī)磷中毒后1～8周，膽堿能癥狀消失，出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。其發(fā)生與膽堿酯酶抑制無(wú)關(guān)，而是由于有機(jī)磷化合物抑制了神經(jīng)組織中神經(jīng)靶酯酶并使其老化所致。出現(xiàn)四肢遠(yuǎn)端對(duì)稱性感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙，臨床可表現(xiàn)為四肢麻木、刺痛、肌張力低、腓腸肌疼痛，四肢無(wú)力，以下肢為重，抬腿困難，走路呈跨越步態(tài)，雙足不能做伸屈動(dòng)作，繼之雙手活動(dòng)不靈活，難以完成精細(xì)動(dòng)作，四肢肌張力低。嚴(yán)重者呈足下垂及腕下垂，四肢遠(yuǎn)端肌肉萎縮，下肢腱反射減弱或消失，甚至癱瘓可伴顱損傷等體征。少數(shù)重癥患者可于發(fā)病2～3個(gè)月后隨著下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元麻痹的好轉(zhuǎn)，可逐漸出現(xiàn)雙下肢肌張力增高、腱反射亢進(jìn)，能引出髕陣攣或踝陣攣和病理反射陽(yáng)性等錐體束征。病程長(zhǎng)，患者難以完全恢復(fù)，為中毒后最嚴(yán)重后遺癥。

4.1.4 其他特殊臨床表現(xiàn)

（1）遲發(fā)性猝死：有機(jī)磷中毒經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)、病情恢復(fù)時(shí)，可突然發(fā)生“電擊式”死亡。多發(fā)生于中毒后3～15d，此乃有機(jī)磷對(duì)心臟的遲發(fā)性毒作用。心電圖表現(xiàn)Q-T間期延長(zhǎng)，并在此基礎(chǔ)上伴發(fā)扭轉(zhuǎn)型室性心律不齊，導(dǎo)致猝死，多見于口服中毒患者。能引起心肌損害的有機(jī)磷農(nóng)藥有樂果、內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、敵敵畏、敵百蟲、甲胺磷、磷銨、馬拉硫磷、二嗪磷、久效磷、倍硫磷等。

（2）反跳：指的是有機(jī)磷中毒患者經(jīng)搶救治療癥狀明顯好轉(zhuǎn)后，重新出現(xiàn)中毒癥狀且病情急劇惡化甚至死亡的現(xiàn)象。它多發(fā)生在急性中毒后2～15d。反跳發(fā)生前多有食欲缺乏、精神萎靡、皮膚濕冷、面色蒼白、惡心嘔吐、胸悶氣短、肺部噦音、瞳孔縮小、血壓升高、心率緩慢、流涎、肌束震顫等；隨后出現(xiàn)較嚴(yán)重的有機(jī)磷中毒表現(xiàn)，而且往往比最初的病情更重，可出現(xiàn)心肌病、心力衰竭、腦水腫、肺水腫及呼吸停止等。反跳發(fā)生的原因主要與洗胃不徹底殘留毒物繼續(xù)吸收、農(nóng)藥種類，阿托品與膽堿酯復(fù)能劑劑量不足、停用過早或減量過快，體內(nèi)毒物在肝內(nèi)氧化后毒性增強(qiáng)的嚴(yán)重?fù)p害有關(guān)。敵敵畏、樂果、敵百蟲、馬拉硫磷等中毒后都容易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。

（3）遲發(fā)性死亡：有機(jī)磷農(nóng)藥中的雜質(zhì)三烷基硫代磷脂是造成遲發(fā)死亡的重要原因。它本身毒性大，且可增強(qiáng)有機(jī)磷農(nóng)藥的毒性。主要死亡原因?yàn)榉嗡[。

4.2 診斷

急性中毒一般可分輕、中、重三級(jí)。

4.2.1 輕度中毒

短時(shí)間內(nèi)接觸較大量有機(jī)磷殺蟲劑后，在24h內(nèi)出現(xiàn)較輕的毒蕈堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭暈、頭痛、乏力、流涎、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、瞳孔縮小等。全血或紅細(xì)胞膽堿酯酶活性一般在50%～70%。

4.2.2 中度中毒

除上述癥狀加重外，還出現(xiàn)肌纖維震顫等煙堿樣表現(xiàn)。全血或紅細(xì)胞膽酯酶活性一般在30%～50%。

4.2.3 重度中毒

除上述膽堿能神經(jīng)興奮或危象的表現(xiàn)外，可發(fā)生昏迷、肺水腫、呼吸衰竭、腦水腫、心肌和肝腎功能損害。全血或紅細(xì)胞膽堿酯酶活性一般在300%以下。

4.3 治療4.3.1 終止接觸

將中毒者應(yīng)立即脫離現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)皮膚吸收中毒者，脫去污染衣物，用肥皂水徹底清洗污染皮膚、頭發(fā)、指甲。眼部受污染者，應(yīng)迅速用清水、生理鹽水或2%碳酸氫鈉溶液沖洗左右。

4.3.2 口服中毒者應(yīng)徹底洗胃

立即用溫開水或2%碳酸氫鈉溶液反復(fù)洗胃，敵百蟲禁忌用堿性液洗胃。馬拉硫磷、樂果、對(duì)硫磷、內(nèi)西磷等禁用高錳酸鉀液洗胃。洗胃要徹底，直至洗出液無(wú)農(nóng)藥味為止。洗胃后，從胃管中注入硫酸鎂或硫酸鈉60～導(dǎo)瀉。胃管保留一段時(shí)間，必要時(shí)再次洗胃。插管困難時(shí)，應(yīng)速行剖腹胃造口洗胃術(shù)洗胃。

4.3.3 盡早、足量使用抗膽堿能藥物

抗膽堿能藥物有阿托品、鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)效托寧）、山莨巖堿（654-2）、樟柳堿（703）。阿托品是代表藥物。輕度中毒患者，可單獨(dú)使用阿托品，中度與重度中毒患者，須配合應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑。對(duì)中、重度中毒患者必須盡早、足量、反復(fù)和維持用藥，以待達(dá)到阿托品化。阿托品化的指征為瞳孔擴(kuò)大、顏面潮紅、皮膚尤其腋下干燥、無(wú)汗、口干、心率加快、肺部啰音消失。阿托品不能阻斷中樞神經(jīng)的膽堿能毒蕈堿受體，故對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀無(wú)明顯效果。而長(zhǎng)效托寧對(duì)中樞和周圍神經(jīng)均具有較強(qiáng)的抗膽堿作用。長(zhǎng)效托寧應(yīng)用劑量充足的標(biāo)準(zhǔn)主要以口干、皮膚干燥和器官分泌物消失為主，與傳統(tǒng)的“阿托品化”概念有所區(qū)別。

4.3.4 合理使用膽堿酯酶復(fù)能劑

用于臨床的膽堿酯酶復(fù)能劑有碘解磷定、氯解磷定、甲磺磷定、雙復(fù)磷、雙解磷等。目前以氯解磷定為首選。膽堿能復(fù)能劑對(duì)已老化的膽堿酯酶無(wú)復(fù)能作用。首次用藥后再根據(jù)病情和血膽堿酯酶測(cè)定結(jié)果重復(fù)給藥。氯解磷定一般日量不超過10g。對(duì)口服大量有機(jī)磷農(nóng)藥洗胃不及時(shí)或不徹底的中毒患者，應(yīng)用復(fù)能劑的時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。

4.3.5 復(fù)合劑的使用

多由兩種不同特點(diǎn)抗膽堿能藥和一種作用較快較強(qiáng)的復(fù)能劑組成的一類藥物。使用方便，適用于急救早期應(yīng)用。

（1） HI-6復(fù)方：含膽堿酯酶復(fù)能劑雙吡啶單胯HI-6，并與阿托品、貝那替秦、地西泮復(fù)合。供肌肉注射。

（2）解磷注射液：它是由阿托品、貝那替嗪、氯解磷定制成復(fù)方制劑。供肌肉注射。

4.3.6 中間期肌無(wú)力綜合征的治療

應(yīng)密切觀察病情，臥床休息。維持足量的阿托品和復(fù)能劑，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，輕度呼吸困難者給予吸氧；吸氧不能緩解的重度呼吸困難者予機(jī)械通氣，以維持生命。近年來一些報(bào)告表明，對(duì)呼吸肌麻痹患者，在機(jī)械通氣后給予突擊量氯解磷定，有助于患者盡早恢復(fù)自主呼吸，取得滿意療效，而未見明顯副作用。然而是否確實(shí)有效，尚待進(jìn)一步觀察研究。

4.3.7 遲發(fā)性猝死患者重點(diǎn)在預(yù)防

對(duì)嚴(yán)重中毒患者在恢復(fù)期應(yīng)做好心電圖監(jiān)護(hù)，及時(shí)治療心律失常。特別要注意電解質(zhì)對(duì)心臟的影響，其中低血鉀引起心律失常易發(fā)生猝死。一旦發(fā)生猝死，按復(fù)蘇程序進(jìn)行搶救。

4.3.8 反跳的防治

反跳的防治重點(diǎn)在于早期徹底清除毒物。阿托品應(yīng)早期足量使用使之快速阿托品化，嚴(yán)防不足與過量；膽堿酯酶復(fù)能劑應(yīng)用要盡早、適量；注意反跳前各種臨床先兆癥狀的出現(xiàn)并及時(shí)給予處理。一旦明確出現(xiàn)反跳現(xiàn)象立即用阿托品首次劑量加倍靜脈注射，并反復(fù)給藥，直到癥狀減緩或消失，再逐步減量。樂果中毒宜更長(zhǎng)些。

4.3.9 輸新鮮血液或換血法

用于重度中毒及血膽堿酯酶活性恢復(fù)緩慢者，以補(bǔ)充有活性的膽堿酯酶。

4.3.10 治療急性腦水腫

限制液體輸入量，及時(shí)脫水治療，甘露醇、糖皮質(zhì)激素、速尿交替應(yīng)用及改善腦功能藥物。

4.3.11 遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病

治療措施與神經(jīng)科相同，可給予中、西醫(yī)對(duì)癥和支持治療、理療及運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)鍛煉。